Eficacia del Sistema de Salud

Coste sanitario en Estados Unidos

El coste sanitario per cápita estuvo en torno a los 12.000$ en 2020, el doble de los siguientes países de mayor gasto del mundo (Suiza, Alemania y Holanda). Esto supuso casi un 19% del PIB de este país. Recordemos que en España el mayor sector de la economía es el Turismo con un 12,4% en 2019, aunque ha caído significativamente con la pandemia. En Estados Unidos, sin embargo, el mayor segmento es el gasto sanitario.

Esto no siempre fue así. Como se puede ver en el gráfico a continuación, el gasto sanitario apenas superaba el 4% a inicios de los 60. Ha sido en los últimos 40 años en los que el gasto en salud se ha disparado en Estados Unidos. Otros países han tenido un crecimiento también, pero ninguno como EE.UU.

Fuente: Our World In Data. Licencia: CC BY 3.0

Hay que tener en cuenta que la economía del país también creció de forma espectacular en este mismo periodo. Esto quiere decir que, al aumentar el gasto en términos relativos al PIB, el aumento real fue mucho mayor. El gasto en 1970 fue de 353$ per cápita. Incluso si lo ajustamos por inflación a dólares de 2020 tenemos 1.875$. Como en 2020 fue el gasto fue de 12.531$ estamos hablando de que el gasto sanitario se ha multiplicado casi por 7 en estos 50 años, y eso descontando la inflación. Si no la descontamos hablamos de un aumento del 3500%. No hay prácticamente ningún servicio dónde se haya visto nada parecido.

En 2013, el gobierno financió el 64% del gasto en salud, a través de programas como Medicare, Medicaid, CHIP, Tricare y la Administración de Salud para Veteranos.

Los resultados

La esperanza de vida en los Estados Unidos es de 78,6 años al nacer (75,2 años en 1990), lo que le sitúa en el puesto 22 entre los 35 países industrializados de la OCDE, frente al puesto 20 que ocupaba en 1990. En 2016 y 2017, la esperanza de vida en los Estados Unidos cayó por primera vez desde 1993. Esto fue antes de la pandemia. De los 17 países de altos ingresos estudiados por los Institutos Nacionales de Salud, Estados Unidos estuvo en 2013 en la peor posición, o casi la peor, en tasas de mortalidad infantil, enfermedades cardíacas y pulmonares, infecciones de transmisión sexual, obesidad, accidentes automovilísticos, embarazos en adolescentes, lesiones, y homicidios. En un estudio de 2018, EE.UU. ocupó el puesto 29 en acceso a la atención médica.

A continuación, mostramos una comparativa en la evolución de la esperanza de vida de países desarrollados contra la evolución de sus gastos sanitarios. La gráfica muestra una desviación brutal y que afecta solo a Estados Unidos. Este país experimenta a la vez lo peor de las dos dimensiones de la gráfica: los costes más altos y los peores resultados (menor esperanza de vida). Estas desviaciones se comenzaron a notar a partir de los 80 y han continuado empeorando año a año.

Fuente: Max Roser - Link between health spending and life expectancy: US is an outlier. 26 de Mayo, 2017. Por Max Roser para Our World in Data. Licencia: CC BY-SA 4.0

Personas sin cobertura

Uno de los motivos principales de esta desviación en la esperanza de vida es que, al no haber un sistema universal de salud, algunas personas podrían quedar sin cobertura médica. Y, de hecho, sucede. Y en grandes proporciones. En 2013 este grupo alcanzó el 18,0% de la población, que eran 45 millones de personas. Es decir, un grupo del tamaño de la población de España. Empujada por ley de salud ACA (Affordable Care Act), que se aplicó en su totalidad a partir de 2014, conocida popularmente como Obamacare, esta tasa cayó al 10,9 % en el tercer trimestre de 2016. En 2021, el 8,3% de las personas, o 27,2 millones, no tenían seguro médico en ningún momento durante el año, lo que representa una disminución en la tasa con respecto a 2020 (8,6% o 28,3 millones).

Un estudio de 2009 realizado en la Escuela de Medicina de Harvard con Cambridge Health Alliance, mostró que casi 45,000 muertes anuales están asociadas con la falta de seguro médico para los pacientes. El estudio también estimó que los estadounidenses que trabajan sin seguro tienen un riesgo de mortalidad aproximadamente un 40% más alto en comparación con los que tienen un seguro privado.

ACA (Obamacare)

Aunque en este artículo me he centrado en aportar datos y en los elementos puramente sanitarios, es casi imposible abordar la cuestión de la salud en los Estados Unidos sin hablar del clima político del país. EE.UU. ha experimentado en los últimos años un posicionamiento más firme, o incluso en algunos casos extremo, en las relaciones entre los dos principales partidos del país: los republicanos y los demócratas. Y de entre los temas de disputa, la cuestión del modelo sanitario del país es una de la que más agrios debates ha presentado. Todo esto alcanzó un punto de ebullición con la ley ACA promovida por la administración Obama, y las disputas entre ambos partidos con respecto a esta regulación han continuado con gran energía durante los últimos 12 años.

La ley fue aprobada por el Congreso de Estados Unidos en 2010. Específicamente la Cámara aprobó el proyecto de ley del Senado con una votación de 219 a 212 el 21 de marzo de 2010, con 34 demócratas y los 178 republicanos votando en contra. Aprobó el segundo proyecto de ley, por 220-211, el mismo día (y el Senado lo ratificó mediante reconciliación por 56-43 unos días después). El día después de la aprobación de ACA, el 22 de marzo, los republicanos propusieron legislación para derogarla. Obama firmó ACA como ley el 23 de marzo de 2010. Desde su aprobación los republicanos han votado para derogar total o parcialmente esta ley más de 60 veces. Los elementos principales de la ley entraron en funcionamiento el 1 de enero de 2014.

Los intentos, probablemente, más decididos de derogación por la vía legislativa sucedieron en 2017, el primer año de la administración Trump. Tras varios intentos fallidos en las dos cámaras con leyes alternativas promovidas por los republicanos, finalmente se presentó para aprobación la llamada "Health Care Freedom Act". Se le apodó la "derogación flaca" porque habría implementado el menor cambio en la ley ACA de todos los considerados. El intento fracasó en el Senado por un ajustado 49 a 51, cuando los senadores republicanos Collins, Murkowski y McCain se unieron a todos los demócratas e independientes para votar en contra. El voto de McCain fue el decisivo, porque en caso de empate a 50, el vicepresidente emite un voto que determina el resultado final. Lógicamente los vicepresidentes votan normalmente en línea con lo que su administración promueve. McCain, candidato republicano a la Presidencia en el 2008, estaba en aquel momento en tratamiento aquejado por un tumor cerebral, que terminó acabando con su vida 1 año después. Justo hasta su aparición en la sala del Senado se desconocía lo que McCain iba a hacer. Su discurso en ese evento legislativo fue uno de los últimos que pronunció en el Senado y algunos lo consideran histórico.

Tras este fracaso, la administración no promovió otros intentos del mismo calado de “repeal and replace” (derogar y reemplazar) ACA con una nueva ley. Pero sí se introdujeron algunos cambios que afectaron al funcionamiento de dicha ley. El más importante de ellos fue la eliminación de la penalización fiscal asociada con el llamado individual mandate, que ciertamente era bastante impopular. Un estudio de la Fundación Kaiser de diciembre de 2016 estimaba que el 63% de los votantes estaban en contra de dicha regla. Según el mandato todos los mayores de edad del país debían de adquirir una cobertura de seguro de salud a través de alguno de los mecanismos disponibles. En caso de no hacerlo recibían una penalización en sus impuestos de ese ejercicio. La reforma fiscal de 2017 promovida por la administración Trump y los republicanos incluía un cambio en el valor de dicha penalización reduciéndola a 0 dólares, lo que invalidaba en la práctica el individual mandate.

Además de la vía legislativa hubo diversos intentos de derogar la ley por el camino judicial. Después de diversos procesos en diferentes niveles del sistema judicial, la ley llega eventualmente a la Corte Suprema de los Estados Unidos que confirmó la constitucionalidad de la mayor parte de dicha ley en junio de 2012 y validó los subsidios de intercambio de seguros en todos los estados en junio de 2015.

Aunque existe cierto nivel de acuerdo en que supone un problema para Estados Unidos el tener millones de personas sin cobertura médica, el afirmar que existen 35 millones de personas en la actualidad que tienen cobertura gracias a ACA se considera por una parte del país como una afirmación partidaria, una opinión contra los republicanos (o a favor de los demócratas). Pero los hechos, hechos son. Y ese es el dato: 35 millones. Sin embargo, también es cierto que a pesar de este dato los resultados de eficiencia del sistema medidos como incremento de la esperanza de vida contra los gastos sanitarios per cápita no han mejorado de forma relevante tras la implantación de esta ley, como se puede ver en la anterior gráfica.