Navegando el Sistema de Salud Americano

¿Cómo pido mi tarjeta sanitaria y dónde la recojo? Un expatriado que llega a los Estados Unidos proveniente de casi cualquier otro país del mundo podría pensar que esta es la única pregunta para la que necesita respuesta en el apartado de salud. Sin embargo, como ya hemos visto, este no es el caso de EE.UU. Este país es una anomalía, un caso único a nivel mundial, por ser el único que no tiene un sistema universal de salud. El sistema sanitario de EE.UU. está extraordinariamente monetizado y comercializado, como solo los americanos saben hacer, lo que lo ha convertido en el mayor sector de la economía del país. La cantidad de opciones diferentes para conseguir cobertura sanitaria y la complejidad de cada una de dichas opciones convierte dicha tarea en un trabajo arduo y, con frecuencia, confuso, especialmente para una persona recién llegada al país. Sería inabarcable intentar cubrir aquí todos los ángulos de este asunto, pero intentaremos al menos recorrer los elementos esenciales.

Tarjeta sanitaria

Supongamos que ya has conseguido un seguro de salud. Ya discutiremos en otros apartados cómo llegamos ahí. Lo primero que va a suceder cuando has contratado tu seguro es que vas a recibir una tarjeta como la de la imagen a continuación. La tarjeta incluirá habitualmente información como esta:

• El logo de la aseguradora y de tu empresa (si recibiste la tarjeta a través de ella)

• Tu nombre. Habitualmente recibirás una tarjeta diferente para cada miembro de la familia, incluidos los niños.

• Un número de ID que te identifica como usuario

• Un número de cuenta, que suele identificar a tu empresa. A veces las tarjetas llevan un número de grupo también.

• Un par de palabras describiendo el tipo de seguro de entre los que normalmente ofrece la aseguradora. En nuestro ejemplo vemos la opción Standard Option, Open Access Plus.

• Una serie de códigos estandarizados que comienzan por Rx (RxBIN, RxPCN, RxGrp). Rx significa receta médica. Estos códigos son utilizados por farmacias y hospitales para saber a dónde transferir los costes asociados con tus medicinas cuando estas entidades se comunican con tu seguro.

• La Fecha Efectiva determina la fecha exacta del inicio de cobertura. Esto es muy importante. Todos los servicios médicos registran la fecha que en se proporcionaron. Tu seguro va a rechazar de forma sistemática costes asociados con cualquier servicio que no haya sucedido dentro del rango de fechas en la que te proporcionaron cobertura. Esto puede ser más confuso de lo que uno pudiese pensar, porque a veces las facturas médicas se resuelven meses después de que el servicio haya sido proporcionado. Por ejemplo, podrías recibir una factura médica en abril. Y a lo mejor te pones en contacto con tu seguro médico para aclarar dudas sobre ella. Pero si el servicio fue proporcionado en diciembre y el 1 de enero cambiaste de seguro, vas a tener que discutir dicha factura con tu antiguo seguro, con el que ya no tienes una relación contractual, y no con el actual.

En la parte inferior derecha de la tarjeta hay otra serie de palabrejas con cantidades de dólares asociadas, lo que seguramente llevará al expatriado a poner atención extra. Típicamente vemos palabras como Copay, Coinsurance, Deductible o Premium. ¿Qué significan todas esas palabras? Pues la mejor forma de resumirlo es… tú pagas. Vamos una por una:

• Premium – Es la cuota mensual o bisemanal que pagas al seguro por el simple derecho de acceder a sus servicios. Cuando contratas un seguro a través de tu trabajo es habitual que te descuenten el premium de la nómina. Estas cantidades suelen ser pretax, es decir, se deducen de tu salario bruto. Habitualmente las empresas pagan un porcentaje importante del coste del premium. En promedio pagan el 78% del premium para coberturas individuales y el 66% de las de familias. El restante es lo que le cargan al empleado en la nómina. Es importante comprender una cosa. La responsabilidad económica de tu empresa termina en el porcentaje del premium que pagan. Después de eso cualquier importe adicional a pagar por los servicios sanitarios queda exclusivamente entre tu seguro y tú mismo.

• Copay – Es una cantidad más pequeña de dinero que suele oscilar entre los 10$ y los 100$ que vas a tener que abonar sistemáticamente cada vez que usas el servicio de salud correspondiente, en el mismo momento de la visita. Por ejemplo, con la tarjeta de la imagen vas a tener que pagar 20$ por cada visita a tu doctor de cabecera o pediatra, y 30$ por cada visita a un especialista. Lo que hayas adelantado vía copay se deducirá más tarde del total de la factura, cuando esta llegue. Y no, el coste de una visita a un médico no son nunca 20$ o 30$. Habitualmente cualquier visita al médico, por sencilla que sea, va a costar más que eso.

• Deductible – Vas al médico y pagas el copay de 20$. Dos meses después te envían una factura de, digamos, 100$. Tu seguro te va a ayudar a pagar los 80$ restantes. Pero solo después de que hayas cubierto el deductible, que es una cantidad definida por tu seguro para todo el año natural. En este ejemplo son 350$. Una vez que has pagado 350$ en diferentes servicios médicos, el seguro comienza a ayudarte. No antes.

• Coinsurance – El coinsurace define cuánto te va a ayudar tu seguro. En el ejemplo vemos que es un 20%. Esto quiere decir, que después de pagar el copay y el deductible, vas a tener que pagar el 20% de cada factura, mientras que el 80% restante lo cubrirá el propio seguro. Así, si recibes una factura de 1.500$ (y, por desgracia, facturas como esta no son excepcionales en EE.UU.) y has pagado un copay de 30$ y un deductible de 350$, entonces el resto es 1.120$. De estos tú tendrás que pagar 224$ y el seguro pagará el resto. Si ya habías cubierto el deductible previamente en otros servicios médicos entonces pagarás un total de 30$ + 20% x 1.470$ = 324$ y el seguro pagará los 1.176$ restantes.

Todo lo anterior te lo tienes que tomar con una pizca de sal. Los algoritmos que siguen los seguros para calcular las facturas médicas varían entre compañías y entre seguros, y son un poco como la fórmula del alquimista. Nadie, excepto ellos mismos, parece conocerlos exactamente. Después de 12 años en este país sigo siendo incapaz de predecir con exactitud cuánto me va tocar a pagar de una factura médica antes de recibir el desglose detallado del seguro. Con la experiencia sí que vas ganando la habilidad de hacer una estimación previa aproximada. Pero a veces hay auténticas sorpresas. Y en ocasiones son sorpresas desagradables de, incluso, miles de dólares. Este es otro aspecto demencial del asunto. Cuando recibes un servicio médico, nadie te informa de cuánto vas a tener que pagar al final. La factura te llega con posterioridad, a veces meses después. En teoría es porque durante ese tiempo va a haber un proceso de ajuste, donde el seguro y el proveedor médico podrían negociar y, en teoría, reducir la factura final. En la práctica supone una total falta de transparencia como no vas a ver prácticamente en ningún otro sector de la economía.

Otros acrónimos que vemos en la tarjeta son:

• PCP (Primary Care Physician) – Se refiere a tu doctor de cabecera.

• INN (In Network) – Importantísimo. Cada Seguro tiene una red de médicos, clínicas, hospitales y laboratorios. Todo lo que he explicado anteriormente se refiere exclusivamente a servicios que recibes en proveedores dentro de la red. Si vas a un médico que no tiene acuerdo con tu seguro, podrías quedarte sin ninguna ayuda del mismo. Otros seguros sí que te ayudan cuando acudes fuera de la red, pero lo hacen en cantidades menores. En este ejemplo el coinsurance fuera de la red es de un 45% en lugar de un 20%. Siempre, haz todo lo posible por acudir solo a médicos dentro de la red. Los seguros suelen tener páginas web donde consultar los proveedores en su red por especialidad y localización geográfica. En caso de duda, puedes preguntar a la propia consulta del médico si aceptan o no tu seguro.

• OON (Out of Network) – Fuera de la red

• OOP Max (Out of Pocket Maximum) – Este es mi favorito. Out of the pocket quiere decir lo que sale de tus bolsillos. Básicamente el seguro establece un máximo que podrías tener que pagar en cada año natural. Esta cantidad no incluye el premium, pero sí todos los demás gastos que tengas. Una vez llegas a dicha cantidad en el año, ya no vas a tener que pagar ni 1$ más hasta que comiences a recibir nuevos servicios médicos después del 1 de enero del año siguiente.

¿Qué es lo más importante?

Hay un elemento más a tener en cuenta en los beneficios de un seguro. Es el llamado precio de lista pactado. Los médicos y clínicas tienen unos precios cara al público que a menudo son totalmente disparatados. Digamos que un servicio de consulta de especialista o una pequeña intervención en un Urgent Care cuesta 1.000$. Pero eso no se lo cobran a nadie, o casi nadie. En teoría solo se lo cobrarían a una persona que fuese a la clínica a recibir dicho servicio sin ningún tipo de seguro ni acuerdo previo. El primer paso es que el seguro tiene pactado unos precios alternativos con la clínica para todos los servicios, que son mucho más bajos (con frecuencia son la mitad o menos). Esos 1.000$ pasarían a ser 400$, solo por tener la tarjeta de seguro. Es a partir de esos 400$ que aplican los conceptos de copay, coinsurance, etc. En nuestro ejemplo esto llevaría al paciente a pagar en la práctica 30$+20% x 360$ = 102$. El delta de coste entre 102$ y 1.000$ es mucho mayor que entre 102$ y 400$.

Por eso en mi opinión los elementos más importantes para escoger un seguro son: su capacidad de negociar buenos precios de lista (aquí las aseguradoras más grandes suelen tener mayor poder de compra por su escala), la amplitud de la red de proveedores (comprueba especialmente que el hospital más puntero que esté en torno a 1 hora de tu casa esté incluido, ya que nunca se sabe cuándo lo vas a necesitar), el máximo out of the pocket (como veremos en el siguiente apartado) y, en todo caso, el coinsurance.

Sin embargo, la gente se suele fijar más en el copay y en el deductible, porque son los primeros elementos que tu bolsillo nota. A mí el copay me da igual, porque al final lo vas a pagar de todas formas. Ningún servicio va a costar menos de 20-30$, excepto el chequeo anual y las vacunas, ya que los servicios preventivos como esos son gratis con todos los seguros.

¿Y si hay un desastre?

El padre de una persona que conocemos iba en su bicicleta por la carretera. Se salió en una curva mojada y se fue contra un árbol. Se hizo una fractura múltiple en la pierna. Lo llevaron en la ambulancia. Le ingresaron en el hospital, en el que permaneció cerca de un mes. Tuvieron que operarle la pierna tres veces, que estuvo muy mal. Tuvo riesgo de perder la pierna, aunque la pudieron salvar. La factura de todo esto fue de… 1 millón de dólares.

Casos como este no son raros y podrás verlos en la prensa. Hubo muchos casos así en la primera fase del covid. Es muy posible que tengas que considerar, digamos, unos 20.000$ por noche que pases en un hospital. Es normal pensar en 30-50.000$ por cada vez que pases por un quirófano. Puede que algo más o puede que algo menos dependiendo de mil factores. Por eso es una locura absoluta estar sin seguro médico en este país. Ni siquiera un día. Cuando llegues al país es prácticamente lo primero que tienes que resolver. De hecho, ahora que conozco esto, me doy cuenta que fue una locura venir de turista a EE.UU. en 2004 (antes de venir a vivir), sin un seguro médico de viaje, aunque solo pasamos aquí 10 días en aquella ocasión.

Para dar un poco más de información proporciono aquí los costes medios de las cirugías más comunes en los Estados Unidos:

• Reemplazo de válvula cardíaca: $170.000

• Bypass cardíaco: $ 123.000

• Fusión espinal: $110.000

• Reemplazo de cadera: $40.364

• Reemplazo de rodilla: $35.000

• Angioplastia: $28.200

• Rejuvenecimiento de cadera: $28.000

• Bypass gástrico: $25.000

• Córnea: $17.500

Por esto el Maximum Out of the Pocket es tan importante. Primero por los posibles casos de desastre o accidente que le pueden suceder a cualquiera. Pero también para aquellos casos en los que, por desgracia, tengas a alguien en la familia con una enfermedad crónica. Las personas que desarrollan un cáncer van a llegar al Out of the Pocket todos los años. Por ello a veces es importante buscar un seguro donde dicho tope no sea muy alto.

Aunque te parezca increíble, todo esto era mucho peor antes de la ley del ACA (Affordable Care Act) del 2010. ACA estableció dos cosas que resultaron de gran ayuda:

• Es obligatorio por ley que todas las empresas ofrezcan un seguro médico, que cubra tanto al trabajador como a toda su familia, cuando dicho trabajador lo es a tiempo completo (no es obligatorio ofrecerlo a los trabajadores a tiempo parcial). Antes de ACA esto no era así, aunque hasta dónde yo sé muchas empresas sí ofrecían seguros en sus paquetes de beneficios. Trabajar a tiempo completo se define como 30 horas a la semana o más.

• Está prohibido por ley que los seguros discriminen a sus clientes por enfermedades preexistentes. Esta provisión es ahora muy popular incluso entre votantes republicanos, lo que ha llevado al GOP a moderar su posición al respecto, acertadamente. Pero antes de ACA los seguros podían denegar cobertura a una persona por tener una enfermedad o cobrarles un premium mucho mayor. Esto era una locura en un país como este y podía significar la ruina total para cualquier persona que tuviese la mala fortuna de desarrollar una enfermedad grave.

Modelos de cobertura

El abanico de opciones para conseguir cobertura sanitaria en EE.UU. es muy amplio y complejo. En este apartado intentaremos describir los principales caminos que podría utilizar un expatriado para obtener dicha cobertura.

Seguro privado a través de tu empresa

Este va a ser el caso por defecto para el expatriado, al menos inicialmente. Llegas al país con un contrato de trabajo a tiempo completo y tu empresa te va a tener que ofrecer un seguro. Lo contratas, te lo descuentan de la nómina y te envían las tarjetas. Todo en línea con lo que hemos visto en apartados anteriores.

Medicare

Es un seguro de salud, digamos, universal pero que cubre solo a las personas de 65 años o más. Cubre también a algunas personas más jóvenes en el caso de que se les considere discapacitadas. Los requerimientos para acceder a este seguro son similares a los que te dan derecho a una pensión americana: básicamente haber trabajado y cotizado durante 10 años. Es decir, tener acceso a Medicare es factible para un expatriado que decida quedarse a vivir en EE.UU. y que haya emigrado a los cincuenta y pocos, o más joven.

Medicare es lo más parecido que vas a encontrar en EE.UU. al sistema universal de salud al que estás acostumbrado. Medicare se divide en cuatro Partes:

• La Parte A cubre los servicios de hospital, enfermería especializada y cuidados paliativos.

• La Parte B cubre los servicios ambulatorios.

• La Parte C es una alternativa que permite a los pacientes elegir sus propios planes que brindan los mismos servicios que las Partes A y B, pero con beneficios adicionales.

• La Parte D cubre los medicamentos recetados autoadministrados.

Medicaid

Medicaid es un programa financiado a nivel federal y estatal que ayuda con el coste de atención médica a algunas personas con ingresos y recursos limitados. Medicaid también ofrece beneficios que normalmente no están cubiertos por Medicare, incluidos los servicios de cuidado personal y atención en un asilo de ancianos. Medicaid cubre a 85 millones de personas (el 25% del país) a fecha de 2022.

Cuidado con el concepto de ingresos bajos en Estados Unidos, porque no es el mismo que tenemos en España. La llamada línea de la pobreza o FPL (Federal Poverty Line) para una familia de 4 miembros está fijada (2022) en 27.750$ anuales. Por debajo es esta cantidad se considera que la familia es pobre o de pocos recursos. Compara eso con los salarios mileuristas de España. Este baremo situaría a muchísimas familias españolas en esta categoría de pobreza.

Los criterios de elegibilidad de Medicaid son un tanto complejos. El baremo económico, además, varía para cada estado. ACA establecía que las familias con ingresos por debajo del 138% del FPL (38.295$ al año para una familia de 4 en 2022) deberían tener acceso a Medicaid, y recomendaba a los estados expandir sus programas para cumplir con dicha regla. En la actualidad (2022) 40 estados ya han realizado dicha expansión, mientras que 11, predominantemente del sur del país, no han actualizado sus programas todavía.

Si una empresa se ha molestado en esponsorizar un visado para traer a un expatriado a EE.UU. es muy probable que su salario esté por encima del nivel de la pobreza. Pero también hay que tener en cuenta que la vida da muchas vueltas y si una persona emigra a los EE.UU. y permanece aquí muchos años es posible que en algún momento pudiese perder el empleo, y por tanto el seguro médico que tenía a través de su empresa. Sabiendo que estar un solo día sin seguro médico es una locura, es importante conocer alternativas como Medicaid y Obamacare. El mero hecho de saber que están ahí son una tranquilidad.

Obamacare (Marketplace)

La ley ACA (conocida popularmente como Obamacare) tenía muchas provisiones que ajustaban las reglas de funcionamiento de los modelos sanitarios que ya existían en el país, como hemos visto. Pero también introducía una novedad absoluta. Un nuevo modelo conocido como el Markeplace (el Mercado). El hecho de que esta sea realmente la novedad lleva a algunas personas a denominar el Marketplace como Obamacare. Lo comento porque esto puede llevar a confusión. Los términos reales son ley ACA y Marketplace y son cosas, lógicamente, diferentes.

Los Health Insurace Marketplaces (o Health Exchanges) son organizaciones en cada estado a través de las cuales las personas pueden contratar un seguro de salud. Es obligatorio para los estados establecer estos mercados, y todos los seguros que las aseguradoras ofrezcan en él tienen que cumplir una serie de estrictos criterios de estandarización definidos en ACA.

Los mercados estaban completamente certificados y operativos el 1 de enero de 2014, según la ley federal. El periodo de inscripción para los usuarios en los mercados comenzó el 1 de octubre de 2013. El 19 de abril de 2014, 8,02 millones de personas se habían inscrito a través de los mercados de seguros de salud. A inicios de 2022 había cerca de 17 millones de personas aseguradas a través de estos mercados.

Las aseguradoras, que son empresas privadas, no están obligadas a ofrecer sus servicios en estos mercados. Y si lo hacen, pueden cambiar su decisión al año siguiente. Aquellos años y estados en los que solo uno o dos seguros ofrecían sus servicios han constituido argumentos para cuestionar la viabilidad del modelo para los detractores esta ley. En 2021 hubo una media de 5 empresas en los marketplaces del país, cada una de ellas ofreciendo múltiples seguros. Pero es cierto que hay algunos lugares como buena parte de Alaska o Alabama en los que solo una empresa ofrece sus seguros.

Muchas empresas americanas, en general, suelen hacer todo lo que pueden para que te resulte difícil comparar sus precios y servicios con los de la competencia. Esta es la realidad también en el segmento de los seguros de salud. Sin embargo, ACA establece unos criterios objetivos que fuerzan a todos los seguros a mostrar sus productos de una forma que es mucho más fácil de entender para el usuario y que permite hacer comparaciones objetivas. ACA establece 4 categorías básicas de seguros, en función del % de coinsurance:

• Bronce: El seguro cubre el 60% de las facturas médicas y el usuario el 40% restante. 

• Plata: El seguro cubre el 70%.

• Oro: El seguro cubre el 80%.

• Platino: El seguro cubre el 90%.

Todos los seguros tienen que presentarse dentro de una de estas categorías. Lógicamente cuanto mayor es el porcentaje a pagar por el seguro, más caro es el premium mensual que te va a corresponder.

A los marketplace de todos los estados se accede desde una única página web: https://www.healthcare.gov/ Aquí te puedes crear fácilmente una cuenta en un par de minutos. La dirección en la que resides permite a la web mostraste exactamente que seguros están disponibles para ti. Una serie de filtros te permiten escoger un subconjunto de seguros para estudiar con más detenimiento. También tienen una herramienta que te permite estimar el total de tus costes sanitarios (más allá del premium) en función de las edades de cada miembro de la familia y las probabilidades de necesitar atención médica.

Y por último tenemos la guinda del pastel. En función de tus ingresos anuales podrías tener derecho a un tax credit que pagase una parte del premium mensual. Declaras lo que crees que vas a ganar en el año y te conceden dicho crédito, de forma que las facturas del seguro ya te vienen ajustadas a la baja. Lógicamente cuando hagas la declaración de la renta al final del año tendrás que regularizar si hubo alguna diferencia con tu estimación, como suele suceder con los impuestos. Pero lo importante es que estos tax credit son substanciales. Esta herramienta de estimación se puede utilizar para calcular el tax credit que te correspondería. Podemos ver aquí que una familia de 4 con 70.000$ de ingresos anuales recibiría un tax credit de 1.220$ al mes que cubría el 84% de los costes mensuales. De esta forma el coste medio de un plan plata sería de 239$ al mes. Es probable que lo que te toque pagar cada mes en la nómina por el seguro médico de tu empresa no sea mucho menos de una cantidad como 239$.

Cualquier persona o familia puede contratar un seguro en el Marketplace. Dicho esto, si estás por debajo del umbral del 138% del FPL en tus ingresos, el propio Marketplace va a redireccionar tu solicitud a la organización de Medicaid de tu estado. Si los ingresos de la familia son muy altos (más de 210.000$ anuales en 2023 para una familia de 4) no vas a recibir ningún tax credit. Tendrías que pagar el 100% del premium de tu bolsillo. Pero podrías contratar un seguro de todas formas. Si estas entre esos dos valores, la ayuda que vas a recibir es mayor cuanto menores son tus ingresos. Muchas familias reciben un crédito lo suficientemente grande para tener el 100% de su premium pagado con dicho tax credit.